除权判决申请书
广东省东莞市第一人民法院：
玆有 因遗失 银行汇票/支票 张，票据号码为 ，出票日期为： ，票面金额为： ，出票人为： ，收款人为： ，付款银行为 。
于 年 月 日在贵院立案申请公示催告，并于 年 月 日登报，现公告期已届满，无人向贵院申报权利，要求贵院作出除权判决。
特此申请
签名：
日期： 年 月 日
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