申请人：                                                   

（自然人格式）身份证号码：                            

（法人或非法人组织格式）统一社会信用代码：                                                        

住所：                                                                                  

电话号码：                 电子邮箱：                                       

（法人或非法人组织格式）法定代表人（负责人）：                 　　　　

被申请人：                                           

（自然人格式）身份证号码：                          

（法人或非法人组织格式）统一社会信用代码：                                      

住所：                                                                                  

电话号码：                 电子邮箱：                                       

（法人或非法人组织格式）法定代表人（负责人）：                          

（提示：如有两个以上的申请人或被申请人，请按照上述格式分列第一申请人、第二申请人或第一被申请人、第二被申请人，以此类推）

仲裁请求：（多个仲裁请求请逐一分别列明）

一、                                                         

二、                                                         

三、                                                        

事实与理由：（此部分应尽可能写明提交本会仲裁依据的仲裁协议或仲裁条款、争议合同的签订情况、双方履行合同的事实、提出仲裁请求的合同依据及法律依据等。）

    此致

东莞仲裁委员会

　　　　　　　　　　　　　　　　申请人：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（盖章/签名）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年    月    日